전문가를 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료 제2판

전문가를 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료 제2판

DBT의 모든 것이 총망라된
다이어렉티컬 행동치료(DBT) 매뉴얼 개정판!

01 책 소개

1993년에 다이어렉티컬 행동치료(DBT) 스킬훈련 매뉴얼이 처음 출간된 후, DBT 개인치료와 그룹스킬훈련, 전화 자문 및 치료 자문팀으로 구성된 표준 DBT에 대한 방대한 연구가 수행되었습니다. 전문가를 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료 개정판은 마샤 리네한 박사의 경험과 기존의 스킬을 적용한 연구 그리고 감정과 감정조절, 고통감내, 마인드풀니스에 대한 광범위한 연구뿐만 아니라 사회과학 분야에서 새롭게 발견된 것들, 그리고 인지행동 패러다임 안에서 개발된 새로운 치료전략들의 산물이라 할 수 있습니다. 높은 위험도를 보이는 내담자들을 치료하는 것에 집중되어 있었던 초기와 달리 다양한 집단에 스킬훈련을 적용한 연구가 수행되었으며, 식이장애, 치료-저항적 우울증, 비자살적 자해, 감정조절의 어려움, 대인관계 문제 및 음주 문제 등에도 효과성이 입증되었습니다. 심각한 정신문제를 겪는 내담자의 가족이나 친구, 조직 내 대인관계 문제로 어려움을 겪는 사람들, 어려운 내담자 집단을 치료하는 치료자, 기업을 대상으로 교육하여 직원들의 사기를 높이는데 이르기 까지 실제로 다양한 사람들에게 적용할 수 있도록 만들어 습니다.

개정판에는 마인드풀니스 스킬, 감정조절 스킬, 대인관계 효율성 스킬, 고통감내 스킬과 더불어 중도의 길 걷기 스킬과 ADHD 및 중독 문제를 위해 개발된 스킬세트가 포함되었고, 지역사회의 정신건강 프로그램과 입원시설, 응급시설 수감시설 등 다양한 장면에서 적용할 수 있게 구성되었습니다. 또한 다양한 연구결과와 교육 포인트를 담아 강의노트 부분을 확장하였으며, 스킬훈련자들이 다양한 집단에 맞게 효과적으로 교육할 수 있게 했습니다. 더불어 다양한 임상적 예시를 담았고, 내담자들과의 상호작용을 촉진할 수 있는 스킬자료와 보충자료를 수록하여 활용성을 높였습니다. 다양한 임상장면에서 전략적으로 사용할 수 있도록 여러 가지 교육 스케쥴을 제시하고 있으며, 그에 따라 워크시트 역시 선택적으로 사용할 수 있게 하였습니다.

리네한 박사의 저서 『DBT 다이어렉티컬 행동치료 워크북 제2판』, 그리고 『전문가를 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료 제2판』은 25년간의 노하우가 담긴 DBT 치료의 결정체이며, 전문가들과 내담자들에게 큰 도움이 될 것입니다. 이 두 권의 책과 함께 리네한 박사의 애정이 담긴 서적인, Rathus 박사와 Miller 박사의 『청소년을 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료』를 통해 감정조절과 행동조절 문제, 경계선 성격장애, 그리고 만성적인 자살위기로 고통을 호소하는 많은 이들에게 새로운 치료적 희망이 되기를 바랍니다.

02 저자에 관하여

마샤 리네한 박사(Marsha M. Linehan, PhD, ABPP)는 다이어렉티컬 행동치료(Dialectical Behavior Therapy, DBT) 개발자이자 미국 워싱턴 대학교의 심리학과와 정신의학 및 행동과학과 교수이며, 동 대학 행동연구 및 치료 클리닉의 디렉터를 역임하였습니다. 리네한 박사는 심각한 자살위기와 복합적이고 심각한 정신장애를 겪는 사람들을 위해 경험과학적 근거를 갖춘 치료 기법을 개발하고 이를 평가하는 연구를 수행하였습니다.

리네한 박사는 American Psychological Foundation에서 심리학 응용분야 Gold Medal Award for Life Achievement를 받았으며 Association for Psychological Science에서 James McKeen Cattell Award를 받는 등 수많은 상을 수상함으로써 자살에 대한 연구와 임상심리학 연구 분야에 대한 공헌을 인정받았습니다. 또한 American Association of Suicidology에서는 리네한 박사의 업적을 기리기 위해서 Marsha Linehan Award를 만들어 자살행동 치료 분야의 뛰어난 연구를 한 학자에게 수여하고 있습니다.

 

선불교의 선사이기도 한 리네한 박사는 건강 관련 전문가들을 위한 워크숍과 피정(避靜, retreats)을 통해서 마인드풀니스와 명상을 가르치고 있습니다.

03 저자 마샤 리네한 박사의 헌정의 글

치료가 어렵고 복합장애를 가진, 고위험 자살위기자를 치료하는 대학원생 을 대학원에서 교육할 때면 항상, 자신을 먼저 보살필 것인지 아니면 내담자들을 먼저 돌볼 것인지 선택해야 하는 경우가 있을 수 있고, 자신과 내담자를 동시에 모두 돌보는 것이 힘들 수 있다는 점을 학생들에게 상기시켜 주고는 합니다. 내담자보다 자신을 먼저 돌봐야 한다고 생각하는 학생에게 는 직업을 잘못 선택했다고 말해줍니다.

치료자로서 짊어져야 할 희생을 감수하고 치료를 수행하는 용기를 가진 모든 분께 이 책을 바칩니다.

 

또한 워싱턴주립대학교 행동연구 및 치료 클리닉의 동료들, 저의 희생을 조금이라도 줄여주고 한계를 설정하게 해 준 Elaine Franks, 그만두고 싶을 때 마다 저를 계속 앞으로 나아가도록 도와주었던 학생들, 저의 부사령관이며 현명한 조언을 해준 Katie Korslund, 여러 차례 다양한 방법으로 저를 지지 해준 Melanie Harned에게 이 책을 바칩니다. 워싱턴대학교의 인간 피험자 연구 부서에 계신 분들은 연구자들이 매우 심각한 고위험 자살위기자들의 치료를 위해 기존의 틀을 깨는 새로운 방식의 연구를 하는 것을 제지한 적이 없습니다. 다른 대학 연구기관은 허용하지 않았을 고위험 연구를 수행할 수 있도록 기꺼이 허락해 주셨기에 다른 사람들에게 귀감이 되었으며, 그분들 덕분에 이 책이 출간될 수 있었습니다.

– 마샤 M. 리네한

04-01 저자 서문 (초판)

다이어렉티컬 행동치료 DBT는 중증의 자살위기를 보이는 환자들을 치료하기 위해서 처음 개발되었으며, 이 후 경계선 성격장애를 치료하는 심리치료 기법으로 발전하게 되었습니다. 시간이 지나면서 다이어렉티컬 행동치료는 복합적인 증상을 가지고 있거나 치료가 어려운 정신장애를 치료해 가는 것으로 확장되고 있습니다.

독자 여러분께서 알고 계시듯이 자살 위기를 겪고 있거나 치료가 어려운 환자들을 인내심과 동정심을 가지고 대할 수 있으면서, 동시에 훌륭한 치료적 기술을 갖춘 치료자는 많지 않습니다. 더욱이 DBT와 같이 새로운 치료기법을 적극적으로 습득하고 이를 직접 실행하고 적용하려는 치료자를 만나는 것 또한 매우 어려운 일입니다. 수많은 경험과학적 증거들이 이 새로운 치료기법이 가장 효과적이라고 밝히고 있어도 치료자들은 자신이 이전에 배웠던, 편안하게 느끼는 치료를 내담자들에게 제공해 버리기 쉽기 때문입니다.

저는 조용범 박사가 다이어렉티컬 행동치료를 적극적으로 찾고, 이 치료기법을 진정으로 습득하기 위해 많은 시간과 에너지를 쏟았다는 사실이 너무나도 인상적이었고, 이를 매우 기쁘게 생각합니다. 사실 많은 사람이 이 새로운 치료기법을 즉시 이용하여 적용해 보려고 할 뿐, 진정으로 DBT를 습득하려고 하는 경우는 많지 않습니다. 경험과학적 근거가 있는 evidence-based 심리치료를 하려면 치료자는 연구 과정에서 치료 효과가 검증된 요소와 절차가 제시된 매뉴얼을 필수적으로 따라야만 합니다.

저는 두 권의 DBT 매뉴얼을 쓸 때 이 책들이 미국이나 영어권 국가가 아닌 곳까지 전파될 것이라고는 상상하지 못했습니다. 특히, 한국에까지 DBT가 퍼져 나갈 것이라는 것은 꿈을 꾸지도 못했습니다. 이제 한국어판 다이어렉티컬 행동치료 매뉴얼을 통해서 경계선 성격장애를 가지고 있거나 보다 복합적인 장애를 가지고 있는 한국인들이 DBT 치료를 받을 수 있게 될 것입니다. 아마도 이 책이 출판되지 않았다면 불가능한 일이었을 것입니다.

저는 조용범 박사가 두 권의 DBT매뉴얼을 번역하는 데 너무나도 많은 노력을 기울여 준 것에 깊이 감사를 드립니다. 이 책의 독자들은 한 페이지 한 페이지 읽어 가면서 소중한 기술을 발견하실 것입니다.

 

마샤 M. 리네한

04-02 저자 서문 (제2판)

이 스킬훈련 매뉴얼은 1993년에 처음 출간되었다. 당시에는 다이어렉티컬 행동치료Dialectical Behavior Therapy, DBT에 대한 연구가 하나밖에 없었는데, 1991년 만성적 자살위기를 겪는 경계선성격장애Borderline Personality Disorder, BPD 진단을 받은 사람들을 대상으로 DBT와 시설에서 적용해오던 일반적 치료 기법Treatment As Usual을 비교한 임상연구였다. 이후 DBT 개인치료와 그룹스킬훈련, 전화 자문, 그리고 치료 자문팀으로 구성된 표준standard DBT에 대한 방대한 연구가 수행되었다. 또한 DBT 스킬을 구성하고 있는 DBT 스킬훈련만을 독립적으로 적용한 연구와 행동 연습에 대한 연구도 수행되었다. 본 개정판에 담긴 새로운 스킬은 나의 경험과 기존의 스킬을 적용한 연구 그리고 감정과 감정조절, 고통 감내, 마인드풀니스에 대한 광범위한 연구뿐만 아니라 사회과학 분야에서 새로 발견된 것들, 그리고 인지행동 패러다임 안에서 개발된 새로운 치료 전략들의 산물이다. 개정된 스킬세트의 주요 변경 사항은 다음과 같다.

복합정신장애 집단과 비임상 집단을 위한 스킬훈련 매뉴얼 초판에서는 전반적으로 자살위기를 겪는 이들과 경계선 성격장애를 가진 고위 험군 내담자들을 치료하는 것에 집중되어 있었다. DBT 스킬을 비롯하여 DBT에 대한 연구 자체가 경 계선 성격장애 내담자들과 심한 자살위기를 보이는 내담자들을 대상으로 수행되었기 때문이다. 하지만 초판이 출간된 후에 다양한 집단에 스킬훈련을 적용한 수많은 연구가 수행되었다. 예를 들어, DBT 스킬훈련은 식이장애 치료, 저항적 우울증, 다양한 여러 정신장애에 효과가 있는 것으로 나타났다. 나와 동료들의 연구에서는 스킬 사용이 자살 시도, 비자살적 자해, 감정조절의 어려움, 대인관계 문제를 감소시키는 중개 역할을 하는 것으로 나타났다. 또한 음주 문제를 치료하기 위해 하위 스킬세트가 추가되었으며, 스킬을 사용한 치료가 스킬을 사용하지 않은 치료보다 더 좋은 치료효과를 보였다. DBT 스킬 하위 세트는 경계선 성격장애를 겪는 내담자의 가족들을 위해 개발된 경험과학적 기반을 갖춘 National Education Alliance for Borderline Personality Disorder’s Family Connections 프로그램을 통해 배울 수 있다. 워싱턴주립대학의 행동연구 및 치료 클리닉 University of Washington, Behavioral Research and Therapy Clinic에서는 가족과 친구를 위한 스킬그룹에서 전체 핵심스킬세트를 가르치고 있으며, 이 그룹은 자신의 삶에 서 감당하기 어려운 사람을 수용하고 대처하는 스킬을 학습할 수 있도록 만들어졌다. 심각한 정신문제를 겪는 내담자의 가족이나 친구, 문제가 있는 동료나 상사로 인해 고통받는 직장인, 문제가 많은 직원을 관리해야 하는 매니저, 매우 어려운 내담자 집단을 치료하는 치료자들이 이 그룹에 참여할 수 있다. 기업을 대상으로 하는 컨설턴트들은 DBT 스킬이 직원들의 사기와 생산성을 향상시킬 수 있 다고 본다. 이번에 새로 포함된 전문화된 스킬세트에는 감정을 과잉통제하는 사람을 포함하는 특정한 장애를 겪는 사람들을 위한 스킬, 처음에는 청소년과 부모들을 위해 개발되었으나 다양한 집단에서 활용되고 있는 중도의 길 스킬, ADHD및 중독 문제를 겪는 사람들을 위해 개발된 스킬세트 등 이 있다. 현재 중, 고등학교 학생들을 위해 학교에 서 활용할 수 있는DBT스킬 학습 계획이 개발되어 사용되고 있다. 또한 회복탄력성에 초점을 맞 춘 프로그램이 개발 중이며, 이는 업무 환경에서도 적용할 수 있다. DBT 스킬은 지역사회의 정신건강 프로그램과 입원시설, 응급시설, 수감시설 등 다양한 장면에서 교육될 수 있다. 요약하자면, DBT 스킬은 광범위하게 응용 및 적용될 수 있으며, 임상 집단과 비임상 집단 그리고 다양한 장면에서 수많은 연구 데이터와 임상 경험을 통해 그 효과가 입증되었다.

 

DBT스킬을 다양하게 적용할 수 있다는 것이 그렇게 놀랄만한 일은 아니다. DBT스킬은 많은 경험 과학적 근거가 있는 행동적 개입에 대한 치료 매뉴얼과 문헌들을 기반으로 개발된 것이다. 개발을 완료한 후 치료자들이 특정 문제 상황에 따라 내담자가 해야 할 행동을 어떻게 설명하고 있는지 관찰했으며, 이를 기초로 스킬자료와 워크시트에 있는 지시문을 재구성하고 치료자들이 참고할 수 있는 강의노트를 만들었다. 예를 들어 두려운 감정에 대한 ‘정반대 행동하기’ 스킬은 불안장애를 위한 노출을 기반으로 한 치료법을 좀 더 간결하게 재구성한 것이다. 같은 원리를 다양한 감정적 장애요인을 변화시키기 위해 적용했다. ‘사실 확인하기’ 스킬은 인지치료적 개입의 핵심 전략 이다. DBT 스킬은 행동치료자가 내담자에게 여러 가지 효과적인 치료 기법을 사용하여 무엇을 어떻게 해야 하는지 알려주는 것이다. 몇 가지 DBT스킬들은 일련의 단계로 새로 구성된 프로그램이다. 새로운 감정조절 스킬 중 하나인 ‘악몽 프로토콜’이 그 예다. 마인드풀니스Mindfulness 스킬은 18년간의 카톨릭 학교생활, Shalem Institute의 영성 가이던스 프로그램을 통한 관상기도contemplate prayer 수련, 그리고 선 수행을 거치며 지금은 선사가 된 나의 34년간의 산물이다. 그 밖의 스킬들은 인지심리학과 사회심리학의 여러 연구에서 가져왔으며, 어 떤 스킬들은 새로운 집단을 위해 새로 개발한 스킬에서 가져왔다.

 

개정판에 포함된 새로운 스킬 

 

DBT 스킬 훈련 모듈에는 마인드풀니스 스킬, 대인관계 효율성 스킬, 감정조절 스킬, 고통감내 스킬, 이렇게 4개의 주요 모듈이 있으며, 이 구조 안에서 다음의 새로운 스킬들이 추가되었다.  

 

  1. 마인드풀니스 스킬(7장)에서는 종교적 관점을 포함하여 대안적인 관점을 통해 마인드풀니스를 교육하는 부분을 추가했다.  
  2. 대인관계 효율성 스킬(8장)에는 두 가지 스킬이 새롭게 추가되었다. 첫 번째는 자신이 원하는 새로운 친구를 사귀고 관계를 만들어가며 원하지 않는 관계를 끝내기에 대한 스킬이다. 두 번째는 대인관계에서 수용과 변화의 조화에 집중하는 스킬이다. 나와 Alec Miler, Jill Rathus가 함께 개발한 청소년 내담자와 부모님이 함께 스킬 훈련에 참여할 수 있는 프로그램인 청소년 다가족 스킬 훈련에 포함된 스킬과 거의 유사하다. 
  3. 감정조절 스킬(9장)은 확장 및 재구조화 과정을 거쳐 완성되었다. 기존 감정용어 기술 6 가지에 혐오감, 부러움, 질투, 죄책감이 추가되어 모두 10가지로 늘어났다. 감정적 반응을 변화시키는 영역에서는 ‘사실 확인하기’와 ‘문제 해결하기’ 스킬이 추가되었다. 또한 ‘정반대 행동하기’ 스킬 역시 내용이 확장되었다. 감정적 유약성을 감소시키는 스킬들은 ‘ABC PLEASE’ 스킬이라는 스킬 세트로 재구조화되었다. ‘긍정적 감정 쌓기’ 부분에서는 청소년과 성인 내담자에게 모두 적절한 즐거운 활동 스케쥴(현재는 ‘즐거운 활동 리스트’라고 부름)로 바꾸었다. 또한 많은 보편적인 가치와 삶에서의 우선순위를 목록으로 만든 ‘가치와 우선순위’ 스킬 자료가 추가되었다. 어려운 상황이 발생하기에 앞서 문제를 다루도록 하는 ‘문제에 미리 대비하기’ 스킬 또한 새로 추가된 것이다. ‘악몽 프로토콜’과’ 수면 위생 프로토콜’은 선택적으로 사용할 수 있도록 추가하였다. 마지막으로 극단적 감정을 관리하게 위해서 위기 생존 스킬을 단계적으로 사용하는 것을 포함하여 극단적인 감정을 인지하도록 돕는 새로운 스킬(‘스킬 적용이 불가능한 상태 파악하기’)이 추가되었다.  
  4. 고통감내 스킬(10장)은 이제 STOP(Stop 정지하기, Take a step back 한 걸음 물러서기, Observe 관찰하기, Proceed mindfully 마인드풀하게 진행하기)이라는 새로운 스킬로 시작한다. 이 스킬은 Fracheska Perepletchikova, Seth Axelrod와 동료들에 의해 개발된 스킬을 적용한 것이다. 위기 생존 스킬 영역에서는 극단적인 감정을 빠르게 조절하기 위해서 신체의 화학적 반응을 변화시키는 새로운 스킬 세트(‘TIP’ 스킬)가 가장 먼저 소개된다. 또 다른 새로운 스킬 세트로는 중독적 행동을 감소시키기 위해서, ‘다이어렉티컬 절제’, ‘정결한 마음’, ‘공동체 강화’, ‘중독과의 인연(因緣) 끊기’, ‘새로운 인연 만들기’, ‘대안적 저항’, ‘적응적 부인’ 등이 있다.  

 

또한 전체 모듈에 다양한 수정 사항이 있다. 개정판에서는 해당 모듈의 목표와 그 목표를 달성하기 위한 스킬자료 그리고 장단점 워크시트로 각 모듈을 시작한다. 이 워크시트는 선택적으로 사용할 수 있으며, 내담자가 해당 모듈의 스킬 연습에 기꺼이 하지 않거나 모호한 태도를 보일 때 사용할 수 있다.  

 

마인드풀니스 스킬에는 대인관계 모듈(‘다른 사람에 대한 마인드풀니스’)과 고통감내 모듈(‘현재 생각에 대한 마인드풀니’스)이 추가되었다. 감정 조절(‘현재 감정에 대한 마인드풀니스’)과 함께 이렇게 추가된 스킬들은 오랜 시간 이어져온 마인드풀니스의 명맥을 지키기 위하여 추가되었다.  

 

더욱 확장된 강의 노트 

 

내가 DBT스킬을 가르치는 모습을 지켜본 많은 이들은 왜 초판에 실제로 가르치는 내용들의 상당 부분을 포함하지 않았는지를 묻고는 한다. 개정판에는 초판보다 훨씬 더 많은 정보가 수록되어 있다. 첫째, 매뉴얼에 수록된 스킬들을 뒷받침하는 연구들이 포함되었다. 둘째, 치료자들이 스킬을 교육하면서 선택할 수 있는 광범위한 다양한 교육 포인트를 수록했고, 한 번의 스킬훈련 회기로는 다룰 수 없는 많은 자료가 수록되었다. 처음에 강의 노트를 보면 그 분량에 압도될 수도 있다. 하지만 이 책은 단숨에 읽을 수 있는 책이 아니라는 것을 기억해야 한다. 비록 상세하고 방대하지만 특정한 스킬에 따라 구조화되어 있기 때문에 특정 스킬을 교육하면서 해당하는 강의 노트를 찾아볼 수 있다. 스킬을 잘 가르치기 위해서 자료들을 상세하게 읽어보고, 전달하고자 하는 내용에 강조 표시를 해두는 것이 매우 중요하다. 계속 교육하다보면 교육하지 않았던 내용까지 확장하게 될 것이다. 또한 내담자들마다 잘 맞는 자료와 내용이 각기 다르다는 것을 발견하게 될 것이다. 상황에 맞게 유동적으로 이 자료들을 사용하도록 한다. 나의 경험에 따르면 스킬훈련자들은 자신만의 교육 포인트를 추가해서 교육할 수 있을 것이다.

  

더욱 많은 임상적 예시들 

 

개정판에는 아주 많은 임상적 예시들이 수록되어 있다. 다양한 예시는 좋은 교육을 위해 꼭 필요하다. 예시는 얼마든지 적절하게 수정하여 사용할 수 있고, 내담자의 상황에 따라 새로운 예시로 대체해도 좋다.  실제로 이는 다양한 집단에 스킬을 교육할 때 주요한 차이점이 될 수 있는데, 심한 감정조절 장애를 겪거나 충동조절 문제를 겪는 내담자, 감정을 과잉 통제하는 내담자, 약물의존 문제를 겪는 내담자들에게 적합한 예시들이 각기 다르기 때문이다. 문화, 인종, 국적, 사회경제적 상태, 연령 등에 따른 차이 또한 각기 다른 예시를 필요로 할 수 있다. 그러나 집단에 따라서 예시를 바꾸어 사용할 수는 있지만 스킬을 바꾸어 사용해서는 안된다. 

 

상호작용이 더욱 강조된 자료 및 보충 자료 

 

스킬훈련 회기 동안에 매우 활발하게 상호작용을 할 수 있도록 많은 스킬 자료들이 수정되었다. 체크 상자를 많이 추가했기 때문에 자신에게 중요한 항목이나 한 주 동안 적극적으로 연습할 스킬에 표시할 수 있도록 했다. 또한 각 모듈에 많은 보충 자료가 추가되었고, 핵심자료와 같은 숫자 표기에 알파벳을 추가로 표기했다(예: 1a,1b). 보충 자료들은 참여자들에게 나눠주고 교육하거나, 자료는 주되 공식적으로 교육하지는 않을 수 있으며, 유용하지 않다고 판단이 된다면 생략할 수도 있다. 그동안의 스킬 교육을 하는 과정에서 이 보충자료들은 어떤 그룹이나 개인에게는 매우 유용한 경우도 있지만 그렇지 않을 수도 있어다.  

 

향상된 워크시트 

 

숙제 자료를 워크시트라고 부르기를 원하는 사람들이 많아서 그렇게 명명하였다. 각 스킬자료에 해당하는 워크시트가 명시되어 있으며, 그 반대도 마찬가지이다. 대부분의 스킬 자료는 대안적으로 활용할 수 있는 다양한 워크시트와 관련되어 있다. 개정판에 워크시트가 많아진 이유는 다음과 같다. 첫째, 시간이 지나면서 필요한 워크시트가 달라진다는 것이 명확하기 때문에 각 자료에 해당하는 다양한 워크시트를 개발하게 되었다. 대부분의 스킬 섹션에는 전체 섹션을 모두 다루는 워크시트 세트가 있다. 이는 스킬 연습 숙제를 완결하지 않을 것으로 예상되는 내담자, 이미 스킬훈련을 마친 내담자, 그리고 스킬훈련을 유지하기 위해 노력하는 내담자들을 위해 제작되었다. 둘째, 내담자들마다 각각 좋아하는 스킬훈련의 유형이 다르기 때문이다. 자신이 숙제로 연습한 스킬에 체크 표시 하고 싶어 하는 내담자들이 있기도 하고, 언어로 기술하고 효과성을 측정하기를 원하는 내담자들도 있다. 또한 자신이 적용한 스킬과 어떤 영향이 있었는지 자세한 일기 형식으로 기술하기를 원하는 내담자들도 있다. 가장 효과적인 방법은 자신들이 원하는 형태의 워크시트를 선택해서 기록하도록 하는 것이다.  

 

다양한 교육 스케쥴 

 

본 도서의 1993년 판은 DBT의 첫번째 무작위 임상 실험에 사용된 특정한 스킬과 워크시트들이 수록되었다. 당시에는 DBT가 널리 퍼져 있지 않은 상태였고, 특정한 상황에서 어떤 스킬을 가르치고 어떤 스킬을 가르치지 않아야 하는지에 대한 예시가 많지 않았으며, 청소년이나 중독 문제, 식이장애를 가진 사람들과 같이 특별한 그룹을 위하여 개발되지는 않은 상황이었다. 개정판에 추가된 많은 새로운 스킬들은 1년 동안의 DBT 치료 프로그램에서 전반기 24주간 진행하는 스킬훈련 그룹뿐만 아니라 후반기 24주 동안에도 전부 교육하기 힘든 분량이다. 개정판은 1년이나 6개월 등 다양한 교육 스케줄이 제시되어 있으며, 응급 기관이나 일반적이지 않은 장면에서 적용할 수 있는 간소화된 스케줄도 제시되어 있다. 청소년 그룹이나 약물남용 문제를 겪는 내담자들과 같은 집다을 위한 교육 스케줄 또한 개정판에 수록했다. 대체로 스킬교육 스케줄은 임상연구를 통해 효과가 검증된 것일 기반으로 구성하는 것이 좋다. 제1부 부록에는 이러한 사항들을 기초로 한 여러 가지 핵심 DBT 스킬의 교육 개요가 수록되어 있다. 스킬을 교육할 때는 일반적으로 모든 DBT 자료와 워크시트를 제공하는 것이 나의 전략이다. 그리고 나서 집단의 성격, 치료 기간, 그리고 현재 연구 결과를 바탕으로 구체적인 교육 스케줄을 결정한다. 그리고 시간이 충분하다면 다른 스킬들을 가르치게 될 것이라고 말한다.  

 

용어에 대하여 

 

행동스킬을 가르치고 코칭하는 사람을 지칭하는 용어는 치료자, 심리치료자, 개인치료자, 결혼상담가, 가족 상담가, 환경치료 전문가, 그룹치료자, 그룹리더, 상담사, 사례담당자, 스킬훈련자, 행동코치, 스킬코치, 위기관리자, 정신건강전문가, 정신건강서비스 제공자 등 아주 다양하다. 이 책에서는 ‘치료자’는 심리치료나 정신건강 서비스를 제공하는 사람을 일컫는 용어로 사용하였다.  그리고 ‘스킬 훈련자’, ‘스킬 리더’, ‘스킬 공동리더’, ‘리더’를 개인이나 그룹을 대상으로 스킬훈련을 하는 사람들을 일컫는 용어로 사용한다. 표준 DBT에서는 이 사람들을 ‘그룹스킬리더’라고 부르며, 경우에 따라 사람들을 통칭하는 용어로 ‘제공자’라는 용어를 사용한다.

05역자 조용범 박사의 글

Marsha Linehan 박사의 다이어렉티컬 행동치료Dialectical Behavior Therapy, DBT 1에 관한 최초의 저서인 『경계선 성격장애 치료를 위한 다이어렉티컬 행동치료』가 출판된 지 24년이 지났고, 한국에 역서를 출판한 지는 이제 10년이 되었습니다. 그동안 DBT 는 전 세계적으로 없어서는 안되는 중요한 치료기법으로 자리매김하였습니다. 클리닉을 포함한 다양한 임상현장과 교육현장에 적용되어 수많은 사람들에게 새로운 삶과 희망을 주었습니다. 감정조절이 되지 않아 마음의 고통과 괴로움 속에서 죽음을 생각했던 사람들, 자신의 문제를 자각하지도, 해결하지도 못하여 본인의 의도와는 관계없이 주변 사람들과 끊임없는 마찰을 일으키는 사람들, 그리고 어떻게 해야 감정을 다스리고 새로운 행동을 배워 의미 있는 삶을 살 수 있는 지에 대해 아무런 가이드가 없었던 사람들, 이런 사람들에게 DBT는 생명을 주는 약처럼 기적같은 삶의 변화를 일으켰습니다.

지난 15년간 더트리그룹/한국 DBT 센터DBT Center of Korea에서 인연이 되어 찾아온 수많은 내담자들을 만나고 치료하며, 그들의 고통과 상처에 함께 공감하고, 때로는 같이 괴로워하고, 같이 웃으며 DBT 치료를 진행해왔습니다. 마샤 리네한 박사는 직접 한국에 방문하여 우리 기관에서 주최한 워크숍을 통해 전문가들을 교육하였습니다. DBT의 총본부가 있는 미국 시애틀의 핵심 전문가인 Anthony DuBose 박사 Behavioral Tech., Chief Training Executive & Director of CE/CME와 Jennifer Sayrs 박사 Evidence Based Treatment Centers of Seattle, Executive Director 팀과 더트리그룹 DBT 팀은 서울과 시애틀을 교차 방문하며 올바른 DBT를 시행할 수 있도록 하였습니다. DBT 교육, 수련 및 치료 시스템과 운영 시스템은 놀라울 만큼 치밀하고, 철저하고, 윤리적이며, 동정심을 기반으로 구성되어 있습니다. 아마도 현존하는 최고의 치료적 시스템일 것이라고 생각합니다.

역자는 1998년에 뉴욕의 쥬커힐사이드 병원에서 수련을 받던 중 처음으로 다이어렉티컬 행동치료를 접하였습니다. 임상현장에서 다양한 인종과 문화권에 있는 내담자들에게 새로운 치료기법을 적용하면서, 내담자들에게서 믿을 수 없는 변화를 보게 되었습니다. 감정조절이 되지 않아 충동적인 행동을 하고, 심지어 자해적 행동을 하여 입원병동을 수시로 방문했던 사람들이 DBT 치료를 한 지 7개월쯤 뒤에는 새로운 직장을 갖고 새로운 관계를 맺기 시작했습니다. 한국인을 대상으로 한 DBT 프로그램에서는 이민 1세대들의 대표적인 증상인 화병 증상이 완화되기도 했습니다. 지난 15년간 우리는 감정조절과 연관된 다양한 증상을 호소하는 성인과 청소년 그리고 부모를 대상으로 DBT 개인치료와 스킬훈련그룹(우리는 DBT Class라고 불렀다)을 시행하였고 수많은 내담자들과 부모들의 증상이 스킬을 통해 나아지는 것을 함께 목격할 수 있었습니다.

역자는 지난 20여년 동안 임상현장에서 다양한 분야의 치료 전문가들을 만났습니다. 항상 느끼는 것이지만 DBT 치료자들은 유독 헌신적인 분들이 많은 것 같습니다. 리네한 박사의 평생에 걸친 연구와 치료, 그리고 내담자를 향한 측은지심은 가까이에서 경험한 사람이라면 그 깊이에 놀라게 됩니다. 연구현장과 임상현장에서 높은 전문성과 윤리성 그리고 종교적 헌신이 결합된 DBT를 세계 곳곳에서 시행하는 치료자는 매우 특별한 사람들입니다. 그들은 모두 마인드풀니스mindfulness 2를 기반으로 한 깊은 종교적 견해와 수행력을 가지고 있고, 지나친 상업성을 경계하며 윤리 규정을 지키려 노력하고 있습니다. 결코 ‘만만치 않은’ DBT를 ‘만만치 않은’ 내담자들에게 ‘만만치 않은’ 시간과 노력을 들여 치료하는 사람들인 것입니다. 어쩌면 그만큼 DBT 치료를 받은 내담자들과 가족은 행운일지 모르겠습니다.

2015년, 리네한 박사는 1993년 저서의 제2판인 『전문가를 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료』DBT Skills Training Manual, 2nd edition와 『DBT 다이어렉티컬 행동치료 워크북』DBT Skills Training Handouts and Worksheets, 2nd edition을 출간하였습니다. 우리 팀은 촘촘하게 짜여 분량이 어마어마한 이 두 권의 책을 번역하기에 이르렀습니다. 리네한 박사의 저서는 지난 25년간 DBT 치료의 결정체로써 전문가들과 내담자들에게 큰 도움이 될 것입니다. 이 두 권의 책과 함께 Rathus박사와 Miller 박사의 『청소년을 위한 DBT 다이어렉티컬 행동치료』DBT Skills Manual for Adolescents는 청소년과 부모 및 보호자를 위한 DBT 치료서이며 이 책 역시 리네한 박사의 깊은 애정이 담긴 책입니다. 리네한 박사와 전 세계에 있는 DBT 전문가들의 취지와 노력에 부합하기 위해 총 3권의 DBT 역서에서 나오는 판매 수익은 모두 올바른 DBT 치료를 위한 학술 및 출판업무와 한국DBT센터의 운영에 쓰여지게 될 것입니다.

역자는 이 서문을 빌려 이 책이 출간될 수 있도록 도움을 준 모든 더트리그룹의 스태프 선생님들께 감사를 드립니다. 이분들의 헌신적인 노력으로 이 번역서가 출간될 수 있었습니다. 이 역서가 감정조절의 어려움으로 고통받는 성인과 청소년 그리고 부모와 가족들에게 새로운 삶의 기회를 줄 수 있도록 적극적이고 윤리적으로 활용되기를 바라며, 지금도 깊은 상처와 고통으로 어두움에 갇혀있는 모든 분들께 이 책을 바칩니다.

 

– 2018년 역자 조용범

 

1 마샤 리네한은 Dialectical Behavior Therapy(DBT)를 명명하면서, 다이어렉티컬(Dialectical)은 단순히 철학적 의미의 변증법만을 의 미하는 것이 아니라, 심리치료적 상황에서 치료자가 수용과 변화의 태도를 유지하고, 내담자가 균형 잡힌 새로운 마음의 상태를 유 지하게 하며, 치료자와 내담자의 끊임없이 변하는 현실(reality)에 대한 수용과 변화 전략 등을 포괄하는 철학적 세계관이라고 규정 하였다. 역자는 리네한 박사와 미국의 심리학자, 정신과 의사 그리고 한국 서양고대철학 전문가들과 숙의과정을 거쳐 영문명을 그 대로 음역하여 ‘다이어렉티컬’로 명명하였다.

2 ‘마인드풀니스(mindfulness)’는 1970년대 미국에서 선불교와 남방불교의 위빠사나 수행기법을 문화적으로 순화시켜 깨어남을 통 해, 풍요롭고 행복한 마음의 상태를 유지하도록 하는 방편적인 수행기법이다. 마인드풀니스는 미국 문화의 맥락에서 마음(mind-)이 충만한(-fulness) 상태를 언급하는 고유명사로 사용하고 있으며 그 역사-문화적인 의미를 축소시키지 않기 위해 음역하여 사용하였다. DBT 에서는 틱낫한의 마인드풀니스를 감정조절의 중요한 수행 방법으로 사용하고 있다. 하지만 이를 치료적으로 상품화하는 것에 대해서는 경계하고 있음을 밝힌다. 특히, 마인드풀니스를 가르쳐야 하는 DBT 치료자는 깊이 있는 기독교 혹은 불교 명상수행과 스승으로부터 철저한 검증을 받아, 비윤리적인 적용을 하지 않도록 늘 경계해야 한다.

 

 

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